Modello di cartella clinica osteopatica
Una cartella clinica non serve a passare un controllo: serve a te fra sei mesi, quando lo stesso paziente torna e devi capire se sta meglio o se ti stai ripetendo. Qui sotto c'è un modello pronto da copiare, e per ogni sezione cosa ci va dentro con un esempio di come scriverla.
Il modello, pronto da copiare
Testo semplice: si incolla in Word, in Note, nel tuo gestionale o dentro un PDF.
CARTELLA CLINICA OSTEOPATICA Paziente: Data di nascita: Data della seduta: Durata: Redatta da: Consenso al trattamento dei dati: [ ] raccolto il ___/___/______ MOTIVO DELLA VISITA ANAMNESI - Disturbo attuale (da quando, come è insorto, cosa lo peggiora e cosa lo allevia): - Anamnesi patologica remota (interventi, traumi, patologie): - Terapie in corso: - Esami strumentali disponibili: - Familiarità: - Stile di vita (lavoro, sport, sonno, alimentazione): - Bandiere rosse escluse: [ ] sì OSSERVAZIONE TEST ESEGUITI (indicare il test, il lato e l'esito; annotare anche i test negativi) TRATTAMENTO (tecniche impiegate, distretti trattati, risposta del paziente) PIANO E CONSIGLI NOTE
Cosa scrivere in ogni sezione
L'ordine non è casuale: ricalca quello della visita, così la cartella si compila mentre lavori invece che dopo, a memoria.
1Motivo della visita
Una o due righe, con le parole del paziente. Non è la tua ipotesi: è il motivo per cui si è presentato. Serve a te fra sei mesi, quando dovrai capire se il problema di allora è lo stesso di adesso.
«Dolore alla caviglia destra, sul malleolo mediale, con fastidio al ginocchio dello stesso lato.»
2Anamnesi
La parte più lunga, e l'unica che non si può recuperare dopo. Disturbo attuale con la sua storia — da quando, come è cominciato, cosa lo peggiora — poi patologie, interventi, farmaci in corso, esami già fatti, familiarità e stile di vita. È anche il punto in cui si escludono le bandiere rosse: scrivi che l'hai fatto, non solo che non c'erano.
«Dolore insorto tre anni fa dopo distorsione in eversione durante la corsa. Nessun esame eseguito. Peggiora in stazione eretta prolungata, assente in palestra. Diabete di tipo 1 in terapia orale.»
3Osservazione
Quello che vedi prima di toccare: postura, appoggio, asimmetrie, come si muove il paziente entrando e alzandosi dal lettino. È la sezione che più spesso viene saltata, ed è quella che dà il contesto a tutto il resto.
«Appoggio podalico in pronazione a destra. Bacino ruotato anteriormente a destra.»
4Test eseguiti
Il test, il lato, l'esito. E i test negativi vanno scritti quanto i positivi: un test che risulta nella norma è un'informazione clinica, non un vuoto. Se alla seduta dopo non lo rifai, non è rimasto invariato — semplicemente non lo sai, e la cartella deve poterlo distinguere.
«Test di rotazione cervicale dx limitato a circa 45°, doloroso a fine corsa. Thomas test negativo bilateralmente.»
5Trattamento
Tecniche impiegate, distretti trattati, e come ha risposto il paziente sotto le mani. È la sezione che ti serve per sapere cosa ripetere e cosa non ripetere, ed è quella che un collega leggerebbe per primo se prendesse in carico la persona.
«Tecniche a energia muscolare su cervicale alta, mobilizzazione articolare tibio-tarsica dx. Buona risposta tissutale, nessun dolore evocato.»
6Piano e consigli
Cosa hai detto al paziente di fare, e quando lo rivedi. Sembra la sezione più banale ed è quella che regge la continuità: alla seduta dopo, la prima domanda utile è se ha fatto quello che gli avevi chiesto.
«Esercizio di mobilità della caviglia, due volte al giorno. Sospendere la corsa per dieci giorni. Rivalutazione fra due settimane.»
Le tre cose che mancano quasi sempre
Chi ha redatto la scheda. In uno studio con più collaboratori, una cartella senza firma è una cartella di nessuno. Basta una riga, ma deve esserci — e deve restare anche quando il paziente passa di mano.
La data e la durata della seduta. La data la scrivono quasi tutti, la durata quasi nessuno. Eppure è la differenza fra una valutazione iniziale da un'ora e un controllo da venti minuti, e a distanza di mesi è l'unica cosa che te lo dice.
Quello che non hai testato. È l'errore più silenzioso. Se alla seconda seduta non rifai un test, quel test non è «invariato»: è semplicemente non ripetuto. Una cartella che confonde le due cose ti fa credere di avere una storia clinica dove hai solo un buco.
Consenso e dati del paziente
Quello che scrivi in una cartella clinica è un dato sulla salute, e il Regolamento europeo lo tratta come una categoria particolare: va raccolto per una ragione precisa, conservato in un posto che sia davvero protetto e non usato per altro. In pratica significa tre cose concrete — un'informativa che il paziente ha letto, un consenso registrato con la sua data, e la possibilità di cancellare tutto se te lo chiede.
Se registri l'audio della seduta, il consenso deve dirlo esplicitamente: una registrazione è un dato in più rispetto agli appunti, e chi firma deve saperlo prima e non dopo.
Sui tempi di conservazione non esiste un numero unico valido per tutti: dipende dal tipo di attività, da cosa prevede la tua assicurazione professionale e dagli obblighi fiscali della tua posizione. Vale la pena chiederlo a chi ti segue, una volta, e poi scriverlo nell'informativa invece di deciderlo caso per caso.
Oppure non la scrivi tu
Questo modello funziona. Il problema è l'altro: compilarlo richiede dieci minuti che alla fine della giornata non ci sono più, e le sezioni che saltano per prime sono osservazione e test — cioè quelle che servivano davvero.
AuraOsteo ascolta la seduta mentre tu tratti, e alla fine ti consegna questa stessa scheda già compilata, con le sezioni al loro posto. La rileggi, correggi quello che va corretto — resta tutta modificabile — e la esporti in PDF con l'intestazione del tuo studio. La prima seduta si prova senza account.